Sotesopan uusimmat mausteet

Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi torstaina (26.3.2015) raportin monikanavarahoituksen purkamisen vaihtoehdoista. Tarkoituksena on selkeyttää ja tehostaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta. Raportti tarjoaa viisi erilaista mallia, joissa on huomioitu kansanvaltaisuuden, yhdenvertaisuuden ja rahoitusvastuun toteutuminen. Tässä kirjoituksessa pyrin avaamaan näitä malleja sekä kertomaan oman mielipiteeni mallin toimivuudesta. Aluksi käyn rautalankamallilla läpi nykyisen rahoitusjärjestelmän ja tarkastelen sen heikkouksia ja toimivuuksia.

 

Mikä on rahoitusjärjestelmän nykytila?

Tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus on monikanavainen eli rahoitusta tulee monesta eri lähteestä ja kohdennetaan hyvin erilaisiin toimenpiteisiin. Tämä on johtanut siihen, että rahoitusta on ollut vaikea ohjata sekä valvoa. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa rahoitetaan Suomessa kuudesta eri lähteestä: valtion ja kuntien verotuloilla, pakollisilla ja vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla sekä työnantaja- ja asiakasmaksuilla.

Valtio osallistuu palveluiden järjestämiseen maksamalla kunnille valtionosuuksia, jonka suuruus riippuu kunnan väestöstä ja sen ikäjakaumasta. Valtionosuuksilla halutaan turvata kuntien mahdollisuus järjestää itse sosiaali- ja terveyspalvelunsa. Lisäksi kunta rahoittaa palveluitaan omilla verotuloillaan. Tässä on oleellista huomata, että valtio ei valvo, miten valtionosuudet käytetään. Tämä antaa kunnalle vapauden toteuttaa sosiaali- ja terveyspalvelunsa parhaalla mahdollisella tavalla, kunhan lakisääteiset asiat tulee hoidetuksi. Mallissa on kuitenkin heikkouksensa, sillä se on lisännyt alueellisia eroavaisuuksia palveluiden toteutuksessa, vaikka valtionosuusjärjestelmään kuuluu ns. tulojen tasausmekanismisi (valtionosuuksien tasaus).

Kansaneläkelaitos osallistuu rahoitukseen sairausvakuutusrahaston kautta. Sairausvakuutus jakautuu sairaanhoitovakuutukseen ja työtulovakuutukseen. Sairaanhoitomaksu peritään palkansaajilta ja etuudensaajilta kunnallisverotettavan tulon perusteella. Työtulovakuutus puolestaan rahoitetaan työnantajan sosiaaliturvamaksulla, palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksulla sekä valtion suorituksilla.

Yllättävää kuitenkin on, että terveydenhuollossa suomalaisten kotitalouksien rahoitusosuus on todella korkea verrattaessa muihin EU-maihin. Tämä johtuu lähinnä lääkkeiden ja suun terveydenhuollon korkeista omavastuista. Kaikkiaan suomalaiset maksoivat vuonna 2012 yhteensä 3,8 miljardia euroa eli 15 % koko sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisrahoituksesta.

 

Nykyisen mallin haitat ja hyödyt?

Nykyjärjestelmän ongelmiksi tunnistetaan kansalaisten eriarvoisuus palveluiden saatavuuden suhteen sekä tehokkuus- ja tuottavuusongelmat. Lisäksi järjestelmän on vaikea vastata väestörakenteen muutokseen ja huoltosuhdanteen kasvuun. Tärkeätä on myös huomata, että rahoituskanavat ovat toisistaan riippumattomia ja päätöksenteko on eri rahoituskanavissa itsenäistä. Tämä hankaloittaa ongelmien ratkaisua, ohjattavuutta sekä järjestelmän kokonaiskuvan hahmottelua. Rahoitusjärjestelmän on katsottu vaikeuttavan myös moniammatillista yhteistyötä sekä palveluiden integraatiota ja joustavuutta.

Vahvuuksina puolestaan on usean eri rahoituslähteen luomaa rahoituksen vakautta erityisesti suhdannevaihteluissa. Lisäksi tietyt rahoitusmekanismit, kuten sairaanhoitovakuutus, ovat hyvin toimivia sekä edullisia valtiolle.

Yhdeksi ongelmaksi on nostettu myös eroavaisuuksien kasvu julkisten ja yksityisten palveluiden välillä, kun rahoituksia ohjautuu yksityisiin ja julkisiin eri perustein. Palveluiden tuottajasta riippumatta asiakkaan on saatava laadukasta palvelua ajallaan.

Nykyisessä rahoitusjärjestelmässä on myös hyvin pulmallista, että yliopisto-opiskelijat kuuluvat Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön (YHTS) piiriin, mutta ammattikorkeakouluopiskelijoille ei ole järjestetty vastaavankaltaista palvelua. Tämä asettaa nuoret ja opiskelijat hyvin eriarvoiseen asemaan, vaikka saatavat tuet ovat samanarvoisia. On tärkeätä, että kaikki opiskelijat asetetaan samalle viivalle ja kaikille taataan opiskelijoille suunnattu terveydenhuolto. Uuden ammattikorkeakoululain hyväksymisen yhteydessä ei valitettavasti pystytty toteuttamaan opiskelijaterveydenhuoltoa myös ammattikorkeakouluopiskelijoille.

 

 

Raportin vaihtoehdot

Malli 1: Alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla verotusoikeus

Järjestämisvastuullisella taholla on suorilla alueellisilla vaaleilla valittu valtuusto ja itsenäinen verotusoikeus. Järjestämisvastuullinen taho kerää pääosan tuloistaan veroina. Myös sairaanhoitovakuutuksen tuloja vastaava osuus kerätään osana järjestäjän keräämää veroa. Valtio maksaa järjestäjälle kehittämis- ja tasoitusrahoitusta, jonka tarkoituksena on turvata palveluiden yhdenvertaisuus koko Suomessa.

Tämä malli tarkoittaa, että kuntien vastuu palveluiden tuottajana ja rahoittajana päättyy, koska vastuu siirtyy uudelle hallinnolle. Tässä mallissa on kuitenkin todennäköistä, että kokonaisveroaste nousee. Asiakasmaksut ovat alueen hallinnon päätettävissä, mutta on todennäköisesti päätetään asiakasmaksujen enimmäismäärät.

Alueellisesti yhtenäinen päätöksenteko mahdollistaa vahvemman taloudellisen, toiminnallisen ja osaamisen tason, kun osaaminen ja päätöksenteko on keskitetty tietylle hallinnolle. Hallinnolla säilyy myös selvä kokonaiskuva alueen tarpeista ja kehityksestä. Tällä hetkellä on vaarana, että kunnat toimivat ristiin tai kilpailevat keskenään sosiaali- ja terveyspalveluissa. Mallin suurin vahvuus on vastuunjaon selkeys ja suoraviivaistaa hallinnollisia käytäntöjä.

Tämä malli on ainoa, joka huomioi mahdolliset kuntaliitokset. Alkuperäinen hallituksen tavoitehan oli, että sote-uudistus ja kuntauudistus etenevät käsi kädessä, mutta se mureni lopulta kasaan hallituksen kykenemättömyyden takia. Tässä mallissa kuitenkin näkyy vielä tämä hallituksen alkuperäinen idea, sillä uusi valtuusto tarkoittaisi käytännössä metropolihallintoa, joka korvaisi maakuntahallinnon ja saisi lisää vastuuta itselleen.

Oma mielipiteeni on, että tämä malli alueellisen yhdenvertaisuuden ja asiakkaiden kannalta toimiva ratkaisu, koska ylempi hallinto pystyy tekemään pitkäjänteisiä kehityssuunnitelmia. Vaikutus kokonaisveroasteeseen pitää kuitenkin selvittää. Pieni veroasteennosto ei ole huono asia, mutta noston pitää olla maltillinen.

 

Malli 2: Alueellisesti yhdistetty rahoitus

Kunta ja valtio keräävät tulot verotuloina. Sairaanhoitovakuutuksen tuloja vastaava osuus kerätään osana verotusta. Valtion keräämä rahoitusosuus kohdennetaan kokonaisuudessaan järjestämisvastuullisille kuntayhtymille. Verotus kerätään joko kansallisesti tai kunnallisesti.

Tässä mallissa on paljon yhtäläisyyksiä ensimmäiseen malliin, jossa tarkoitus on perustaa uusi hallinnon taso. Tässä mallissa järjestämisvastuu olisi kuntayhtymillä, joiden jäsenistö valittaisiin todennäköisesti kunnallisvaalien perusteella. Tarkoitus on, että päätökset rahoituksen käytöstä ja järjestämisestä ovat samalla taholla.

Tässä mallissa ainoa ero nykyiseen on, että rahoitus kerättäisiin vain yhtä kautta. Ongelma vain on, ettei järjestämisvastuussa olevaa hallintoa valita demokraattisesti, kuten mallissa yksi. Kokonaisveroasteen muutoksesta ei ole mainittu, mutta on todennäköistä, että myös tässä mallissa veroaste nousisi jonkin verran.

Suhtaudun pessimistisesti tähän malliin, koska hallinon taso ja rooli voivat jäädä heikoksi, jos kunnat ajavat vain omia etujaan kuntayhtymässä. Metropolihallinnossa tätä vaaraa ei ole, koska kyseessä on erillinen demokraattisesti valittu hallinnon taso.

 

Malli 3: Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot

Rahoitus kerätää, kuten nykyään. Valtion nykyinen kunnille ohjautuva valtionosuus- ja sairaanhoitovakuutusrahoitus yhdistetään koko maan tasolla ja kohdennetaan järjestämisvastuullisille kuntayhtymille.

Sairaanhoitovakuutuksesta mahdollisesti säästyvät varat jäävät pienemmiksi, mitä enemmän järjestämisvastuualueita on. Tämän vuoksi malli edellyttää suuria ja vahvoja järjestäjätahoja, mikä puolestaan tarkoittaa kuntayhtymien perustamista. Tämä malli eroaa vähiten nykyisestä ja on siten helposti toteutettavissa. Lisäksi tämä malli turvaa suunnilleen kuntien  nykyisen tasoisen aseman.

Kuntayhtymien ongelmia pohdin jo mallissa kaksi eli demokratian puutteellinen toteutuminen sekä kuntien itsekäs toiminta. Mallin heikkoutena myös on, ettei se juurikaan selkeytä nykyistä mallia. Vahvuutena tässä mallissa on sen yksinkertainen toteuttaminen sekä mahdollisten säästöjen saaminen, kun sairaanhoitovakuutus- ja valtionosuusrahoitus yhdistetään. Tässä mallissa ei ole myöskään tarvetta muuttaa kokonaisveroastetta.

Onko tämä malli kuitenkaan tarpeeksi kattava, jotta se voi vastata nykyisiin ja tuleviin haasteisiin? Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän muutoksia ei tehdä jokaisella hallituskaudella, joten nyt kannattaisi tehdä kattava, monipuolinen sekä tulevaisuuden haasteet huomioon ottava malli. Mielestäni tämä malli jää liian suppeaksi.

 

Malli 4: Valtion keräämä sote-maksu

Valtion verotuksen yhteydessä kerätään kansallisesti yhdenmukainen sote-maksu, jolla korvataan nykyinen valtionosuus, vakuutetun sairaanhoitovakuutusmaksu sekä kuntien rahoitusosuus. Sote-maksu kohdennetaan kuntayhtymille, jotka ovat järjestämisvastuussa. Kunnat vastaavat palveluiden kustantamisesta, jos valtion sote-maksu ei riitä niihin.

Tässä mallissa korostuu kansallisen ohjaus, sillä valtio päättää keräämänsä rahoituksen määrästä ja kohdentamisesta alueille. Järjestämisvastuualueiden väestörakenne ja alueelliset erityispiirteet otetaan rahoituksessa huomioon. Tämäkin malli toimii parhaiten, kun järjestämisvastuualueet ovat tarpeeksi suuria.

Tämä malli voidaan sovittaa hyvin yhteen julkisen talouden sosiaali- ja terveydenhuollon budjettikehysmenettelyyn. Uudistus myös vahvistaa kansallista ohjausta ja yksinkertaistaa hallinnollisia käytänteitä, mikä todennäköisesti hillitsee hallinnon kustannuksia.

Tämä malli on toimiva, jos kuntayhtymistä saadaan tarpeeksi laajoja sekä hallinnollinen taso saadaan järjeistettyä tehokkaasti. Tämän mallin suurin vahvuudet ovat sen selkeys, ennakoitavuus ja läpinäkyvyys verrattuna nykyiseen malliin.

Suhtauden tähän malliin varovaisen myönteisesti, mutta kysymyksiäkin on ilmassa. Raportissa ei mainita kokonaisveroasteen muutoksesta. Nouseeko vai laskeeko? Onko vahva kansallinen ohjaus lopulta hyvä vai pitääkö kunnille tai kuntayhtymille antaa vapaammat kädet toteuttaa ja rahoittaa palveluitaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut kuuluvat mielestäni sellaisten palveluiden piiriin, jossa valtiolla voi olla vahva rooli. Näin ollen kansallinen rahoitus on täysin perusteltua. Paljon riippuu lopulta siitä, miten hallinnolliset kysymykset pystytään tehokkaasti järjestämään. Suurimmat säästöt tulevat kuitenkin sieltä.

 

Malli 5: Vakuutusrahastopohjainen hallinto

Malli 5 on jaettu (A) kansalliseen sosiaali- ja terveysrahastoon sekä (B) vakuutusyhtiöpohjaiseen malliin. Jälkimmäisessä rahoitus kerätään pakollisella vakuutuksella yksityisiin vakuutusyhtiöihin. Jokaisen Suomessa asuvan ja Suomen sosiaaliturvan piiriin kuuluvan henkilön tulee ottaa vakuutus yksityiseltä vakuutusyhtiötä. Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista.

(A) Kansallisessa sosiaali- ja terveysrahastossa rahoitus kerätään kansalliseen rahoitukseen pakollisella vakuutuksella, josta rahoitetaan kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut sekä nykyisen sairaanhoitovakuutuksen mukaiset menot. Vakuutuksien kattavuus ja maksu säädetään lainsäädännöllä. Kunta tai kuntayhtymä määrittäisi vakuutuksen piiriin kuuluvat tuottajat.

(A) Tämä malli poistaisi kuntien rahoitusvastuun. Lisäksi malli olisi helppo yhdistää sosiaali- ja terveydenhuollon budjettikehysmenettelyyn ja tekisi mallista läpinäkyvän myös asiakkaille. Valtio määräisi vakuutuksille hintakaton ja korvaustasot.

(B) Tässä mallissa korostuu yksilön valinnanvapaus vakuutusyhtiöiden ja palveluntuottajien välillä lisäten kilpailua. Tämä voi heijastua palvelutason parantumisena ja kustannustehokkuuden lisääntymisellä, mutta varmuutta tästä ei ole. Kilpailu voi kääntyä myös haitaksi. Raportti pitää myös mahdollisena, etä sote-menojen kokonaiskasvua.

Mallit A ja B ovat raportin outoja lintuja. Kyseiset mallit eroavat paljonkin nykyisestä järjestelmästä ja muistuttavatkin enemmän yhdysvaltalaista sosiaali- ja terveyspalvelumallia. Vaarana myös on, että vakuutukset asettavat ihmisiä eriarvoiseen asemaan ja varallisuus määrää entistä enemmän, millaisia palveluita asiakas voi saada. Tämä on mielestäni täysin väärä kehityskulku. Ei jatkoon.

Koko julkaisun voi lukea sosiaali- ja terveysministeriön nettisivuilta .

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

%d bloggers like this: